Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

La valoración de los pacientes mayores debe realizarse por un equipo formado en síndromes geriátricos clínicos y tener en cuenta la fragilidad, un síndrome clínico multidimensional con una prevalencia estimada del 12%, que define a personas con alta vulnerabilidad biológica. Este síndrome no es exclusivo de los pacientes mayores, puesto que también se describe en pacientes crónicos. La fragilidad condiciona la respuesta terapéutica y el pronóstico de los pacientes. En el ámbito de la cardiología, la creación de grupos de trabajo entre cardiología y geriatría debe considerarse una prioridad para mejorar la evaluación de nuestros pacientes mayores. El hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda tiene un equipo de trabajo en marcha formado por cardiología (Dr. Marcos García Aguado) y geriatría (Dra. Blanca Carballido y Dra. Ana Suero), con integración progresiva, como no podría ser de otra manera, de la atención primaria (médicos y enfermería).

En el ámbito de la fibrilación auricular (FA), la prevalencia de los pacientes frágiles se considera más alta, alcanzando el 18%, con una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares en comparación con el paciente no frágil (del 12,4% al 3,9% respectivamente).

Desde la demostración de una mejor relación riesgo/beneficio de los anticoagulantes orales directos (en adelante DACOs, también conocidos como NACOs) respecto a los antivimina K (AVK), con mismo beneficio pero menos en los ensayos clínicos principales y en estudios de vida real observacionales, la tendencia ha sido la sustitución de los VKA por los DACOs. Se han constatado en estudios en vida real diferencias en el riesgo de sangrado entre unos DACOs y otros.

De hecho, este año 2023, se publicó un documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiologíasobre el tratamiento de las arritmias en pacientes frágiles, con la participación de diferentes Sociedades Científicas, como la LatinoAmericana. En este documento se recomendaba, respecto a pacientes frágiles con FA:

• Aplicar el CAH2DS2VASc para decidir la terapia anticoagulantes.

• No excluir de la anticoagulación a los pacientes frágiles, con caídas frecuentes o con deterioro cognitivo (con menor fortaleza en esta recomendación).

• La evidencia sobre las ventajas de los DACOs frente a los VKA se considera extrapolable a los pacientes frágiles y, por tanto, se considera más beneficiosos los DACOs que los VKA (con menor fortaleza en esta recomendación). De hecho, el documento presupone un mayor beneficio absoluto en los pacientes frágiles con los DACOs debido a un mayor riesgo absoluto de eventos tromboembólicos en los pacientes mayores frágiles con FA en comparación con los no frágiles.

• Se debe individualizar la toma de decisiones, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y su riesgo de sangrado. Se debe realizar un seguimiento más estrecho de este grupo poblacional, con monitorización de factores que influyan en el riesgo de sangrado y tromboembolismo.

• Se recuerda que aspirina no debe utilizarse para la prevención de fenómenos tromboembólicos en pacientes con FA, puesto que es ineficaz y presenta el mismo riesgo de sangrado que los anticoagulantes orales.

• Se puede plantear el cierre de orejuela como estrategia terapéutica en pacientes con FA frágiles.

Ahora bien, lo cierto es que no disponemos de estudios específicos sobre anticaogulación en FA de pacientes mayores frágiles. Hasta ahora.

Se han publicado los resultados del primer estudio aleatorizado que compara DACOs con VKA en pacientes considerados mayores frágiles con fibrilación auricular (FA), el estudio FRAIL-AF.

Los datos del estudio FRAIL-AF son fundamentales por su influencia en nuestra práctica clínica, arrojando luz a este tema fundamental. El estudio es relevante porque se centra solo en este grupo poblacional, y sus resultados nos recuerdan la importancia de la evaluación geriátrica y de la individualización.

El estudio es un ensayo de superioridad, aleatorizado, multicéntrico, abierto, en la que se planteaba que el cambio de VKA a DACOs se asociaría a menor sangrado. El estudio no fue realizado a nivel hospitalario, sino en consultas médicas. Se incluyeron 1330 pacientes de ≥ 75 años (promedio de edad 83 años) con anticoagulación con VKA, con un índicador de fragilidad por el validado de Groningen ≥ 3 (promedio de 4).No se incluyeron los pacientes con FA y patología valvular que contraindicaba la anticaogulacion con DACOs, y aquellos pacientes con un filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2.  De forma aleatoria, unos pacientes pasaron a tomar los DACOs (el DACO utilizado fue a criterio del médico tratante) guiados por el INR y otros a continuar con el VKA. El seguimiento fue de 12 meses. Los objetivos principales fueron sangrado mayor o complicación hemorrágica mayor no clínicamente relevante pero que necesitara de asistencia sanitaria. El riesgo tromboembólico o la mortalidad se consideraron objetivos secundarios.

El estudio mostró que los pacientes mayores frágiles con FA anticoagulados con VKA que cambiaban a DACOs aumentaban un 69% el sangrado sin ningún beneficio en los puntos finales secundarios, incluida la mortalidad por todas las causas y los eventos tromboembólicos. Ahora bien, el incremento del sangrado fue por sangrado mayor no clínicamente relevante, y la mortalidad por todas las causas (objetivo secundario) no varió entre ambos brazos del estudio. Sorprende además como las diferencias en el sangrado mayor surgieron tras tiempo del cambios de terapia.

CONCLUSIÓN:

• El estudio cambia por completo nuestra creencia en un grupo poblacional: los pacientes mayores frágiles. Parece que los DACOs no son más seguros que los VKA en este grupo poblacional.

• ¿Por qué aumentan los sangrados no clínicamente relevantes de forma tan significativa con los DACOs? RR de 1,69 con P de 0,001. Los pacientes de este estudio aleatorizado eran más mayores que los recogidos en estudios previos y con marcada fragilidad, ¿qué componente/s de la fragilidad influyen en los resultados? ¿por qué no aparece pronto el mayor sangrado en el seguimiento del estudio? Se argumenta la polifarmacia y el riesgo de interacciones farmacológicas como un factor que podría tener mucha implicación.

• ¿Influye el tipo de DACO utilizado en el resultado?

Por tanto:

• Debemos valorar la fragilidad de nuestros pacientes mayores y tenerla en cuenta en nuestra toma de decisiones.

• Debemos actualizar nuestra práctica clínica a medida que surgen estudios relevantes que, al menos, deben llamarnos a la cautela.

• Debemos tener muy en cuenta la interacción farmacológica, más aún en pacientes muy polimedicados y con fármacos anticoagulantes.

• Debemos tener la mente abierta, y no dejarnos llevar por la inercia, y tener espíritu crítico hacia los estudios de investigación y las guías de práctica clínica.

• Individualizar el tratamiento de nuestros pacientes es fundamental. Consensuar, también.