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“Las nuevas guías de la ACC y la AHA actualizan el abordaje de la hipertensión, manteniendo la clasificación de la presión arterial e introduciendo el término "hipertensión severa". El documento enfatiza la reducción intensiva de la presión arterial, promueve el autocontrol del paciente y recomienda el uso de la calculadora de riesgo PREVENT. El tratamiento inicial se basa en cambios de estilo de vida, pero en casos de hipertensión etapa 2, se prioriza una terapia combinada de inicio para un control más rápido y efectivo.”

La hipertensión (HT) es el factor de riesgo cardiovascular modificable más común y está directamente relacionada con el desarrollo de patologías como la enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, demencia y enfermedad renal crónica, así como con la mortalidad por todas las causas.

Ocho años después de la publicación de las últimas guías del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), se ha lanzado una nueva y extensa actualización. Esta guía de 112 páginas es el resultado de la colaboración con 11 organizaciones, que incluyen especialistas en geriatría, medicina interna, medicina preventiva, además de representantes de pacientes y diversas etnias. Este amplio consenso refleja el espíritu de la guía, que promueve el trabajo en equipo entre médicos, enfermeros, farmacéuticos, dietistas, trabajadores de salud comunitarios y otros profesionales para un abordaje integral del paciente.

PUNTOS MÁS RELEVANTES PARA NUESTRA PRÁCTICA CLÍNICA

El documento enfatiza la necesidad de una reducción rápida e intensiva de la presión arterial y dedica capítulos especiales a la relación de la HT con el deterioro cognitivo y el embarazo.

Resumimos los puntos más destacables para nuestra práctica clínica:

Clasificación y terminología

• Se mantiene la clasificación de la tensión arterial anterior: tensión normal (< 120/80 mmHg), tensión elevada (120-129/< 80 mmHg) e hipertensión etapa 1 (130-139 mmHg y/o  80-89 mmHg) y 2 (≥ 140 mmHg y/o ≥ 90 mmHg).

• Se introduce un nuevo término: hipertensión severa, definida como una presión > 180/120 mmHg sin daño agudo en los órganos diana, que puede ser tratada de forma ambulatoria.

Diagnóstico

• Se insiste en la importancia de medir la presión arterial de manera correcta, tanto en la consulta como en el ámbito ambulatorio, usando dispositivos oscilométricos validados.

• Se promueve el autocontrol ambulatorio por parte del paciente para confirmar el diagnóstico y monitorear el tratamiento.

• Aunque el MAPA (Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial) es más preciso, la falta de superioridad para predecir eventos cardiovasculares en comparación con la automedición de la presión arterial (AMPA), técnica más cómoda, consolidan esta última como método recomendado para el seguimiento de la HT.  Ahora bien, para el diagnóstico de la hipertensión enmascarada o de bata blanca, se recomienda el MAPA, salvo en pacientes bajo tratamiento, donde se prefiere el AMPA.

• Recomiendan no utilizar dispositivos sin manguito, como los relojes inteligentes, hasta que no muestren una mayor precisión y fiabilidad. Actualmente disponemos de protocolos para su validación y estudios recientes parecen arrojar resultados confiables, pero con demasiada heterogeneidad.

• Se recomienda que a todos los pacientes con HT se les evalúe el cociente albúmina/creatinina

Cribado de la hipertensión secundaria

Se debe sospechar de hipertensión secundaria en casos de:

• Hipertensión resistente.

• Inicio temprano (< 30 años) o tardío (> 55 años).

• Hipertensión acelerada o maligna.

• Hipertensión episódica (especialmente con palpitaciones, sudoración o cefalea).

• Hipertensión con daño en órganos diana desproporcionado.

• Hipertensión refractaria.

Las guías recomiendan realizar un cribado de hiperaldosteronismo en todos los pacientes con sospecha de hipertensión secundaria, sin importar sus niveles de potasio. Para este cribado, no es necesario suspender la mayoría de los medicamentos, excepto los bloqueantes del eje mineralocorticoide.

Estimación del riesgo cardiovascular

• Se recomienda usar la herramienta PREVENT (Predicción de Riesgo de Eventos Cardiovasculares)para estimar el riesgo cardiovascular futuro. Esta calculadora, que incluye el valor de la lipoproteína (a), es más completa que los sistemas anteriores y predice incluso el riesgo de insuficiencia cardíaca.

• Las guías recalcan la relación de la HT con el deterioro cognitivo y la demencia, así como la evidencia que vincula los trastornos hipertensivos durante el embarazo con futuras enfermedades cardiovasculares.

Objetivo tensional

• El objetivo general para todos los adultos es mantener la presión arterial sistólica por debajo de 130/80 mmHg, buscando incluso cifras más bajas ≤ 120 mmHg (estudio STEP, ESPRINT, CRHCP). Solo se establecen objetivos más flexibles para pacientes institucionalizados, embarazadas o con una esperanza de vida limitada.

• En los pacientes con hemorragia intracraneal espontanea aguda, si las presiones sistólicas están entre 150 -220 mmHg, se recomienda instaurar un tratamiento antihepertensivo inmediato para alcanzar cifras ≤ 140 mmHg, suprimiéndose si son < de 130 mmHg.

Tratamiento no farmacológico

• Se enfatiza en el cambio de estilo de vida, como base de toda terapia antihipertensiva, único tratamiento para los individuos con presión arterial normal o elevada. Para aquellos con hipertensión etapa 1 sin alto riesgo cardiovascular (por Score, ausencia de enfermedad cardiovascular, no DM, no enfermedad renal crónica) se recomienda tratamiento farmacológico tras 3-6 meses de ineficacia de las medidas básicas. Para el resto de los pacientes se recomienda añadir terapia farmacológica desde el inicio.

• Recogen las recomendaciones Life´s Essential 8 para aplicar en el tratamiento base de los pacientes con HT:

       Reducir el consumo de sodio (< 2300 mg/día, idealmente < 1500 mg/día).

              Prestar atención a las etiquetas de los alimentos.

             Aumentar la ingesta de potasio (con precaución en pacientes con enfermedad renal o que tomen ciertos medicamentos).

              Moderar el consumo de alcohol o, si es posible, optar por la abstinencia.

              Practicar la reducción del estrés, por ejemplo, con mindfulness.

               Mantener un peso saludable y, si es necesario, reducir al menos un 5 % del peso corporal.

               Realizar de 75 a 150 minutos semanales de actividad física aeróbica moderada y/o ejercicios de resistencia.

                Importancia de la dieta DASH

Tratamiento farmacológico

• En pacientes con HT etapa 2, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico desde el inicio con una terapia combinada fija (con dos agentes de primera línea en una sola píldora) para mejorar la adherencia y lograr un control más rápido.

• En pacientes con enfermedad renal crónica, se recomienda el uso de IECAs/ARA II.

• Se destacan las estrategias de recordatorios e intervenciones educativas para fomentar la autogestión y mejorar la adherencia al tratamiento.

Revisiones

• En pacientes con tratamiento mediante medidas higiénico-dietéticas, se recomienda testar su eficacia cada 3-6 meses. En el resto de los casos se recomiendan seguimientos más estrechos, incluso mensuales.